سلة العلاجات

وفي البداية، اقتصرت سلة الرعاية التي يغطيها الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي على رصد الأمراض الخطيرة أو المعوقة التي تتطلب رعاية طويلة الأجل أو مكلفة بشكل خاص، ورصد الأطفال دون سن 12، ورصد حالات الأمومة والاستشفاء. واعتبارا من فبراير 2010، تم توسيع نطاق سلة الرعاية هذه لتشمل الرعاية المتنقلة لفائدة جميع المستفيدين من برنامج التأمين الإجباري عن المرض

في الوقت نفسه، بدءًا من يناير 2015، تم توسيع هذه السلة لتشمل رعاية الأسنان لجميع المستفيدين دون ظروف عمرية. وبالتالي، فإن سلة الرعاية الحالية تغطي الفوائد التالية:

الرعاية الوقائية والعلاجية المرتبطة ببرنامج الدولة ذي الأولوية ؛

العلاجات المرتبطة بتتبع الحمل والولادة توابعها؛

العلاجات المرتبطة بالاستشفاء والعمليات الجراحية بما فيها أعمال الجراحة البيولوجية الطبية كما حددها المرسوم الوزاري؛

تحليلات البيولوجيا الطبية؛

الطب الإشعاعي والفحوص الطبية المصورة؛

الفحوص الوظيفية؛

الأدوية المقبولة وفقا لقائمة الأدوية الواجبة السداد؛

أكياس الدم البشري مشتقاته؛

الآلات الطبية وأدوات الانغراس الطبي الضرورية لمختلف الأعمال الطبية والجراحية؛

النظارات الطبية حسب الوثيرة المحددة قانونيا (قانون 65-00).

علاجات الفم والأسنان؛

أعمال تقويم الأسنان بالنسبة للأطفال

الخدمات المستبعدة في نطاق الاستحقاقات للتأمين الإجباري عن المرض:

الجراحة التجميلية، والعلاجات الحرارية، والوخز بالإبر، والحقن بالفيتامينات/الحقن الموضعي، العلاج بمياه البحر، الطب المثلي، والخدمات المقدمة في إطار ما يسمى بالطب البديل؛

الرعاية المتتالية بعد الحوادث والأمراض المهنية

علاج الأسنان

الاستحقاقات الواجبة السداد

علاج الأسنان: قلع الأسنان وعلاج التسوس...؛

أطقم الأسنان الثابتة والقابلة للإزالة؛

جراحة عظام الوجه والأسنان للأطفال حتى سن 16 عامًا بموافقة مسبقة من الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي

من المستفيد؟

جميع الأشخاص المؤمنين في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي والمستفيدين منه إذا استوفوا الشروط اللازمة للاستفادة من نظام التأمين الإجباري عن المرض.

كيف تستفيد ؟

يجب على الشخص المعني إبلاغ وكالة الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي التي يختارها، بورقة علاج الأسنان التي سلمها إياها الطبيب المعالج.

 

يجب أن تتضمن ورقة العلاجات الخدمات التي قدمت، وجدول طب الأسنان، والمعرف الوطني للممارس، وتاريخ العلاجات، وختم الممارس وتوقيعه... إلخ، مشفوعة بجميع الوثائق الداعمة اللازمة

ويجوز أن تخضع الطلبات المقدمة للتحقق قبل السداد أو بعده

ولكي يتم سداد التكاليف، يجب تقديم الملف إلى وكالة الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي في غضون 60 يومًا من تاريخ العلاجات الأولى.

 

الاستحقاقات غير القابلة للاسترداد:

 تجديد العلاج؛

تجديد الأطراف الاصطناعية؛

أعمال التجميل، والتبييض،...؛

إجراءات زراعة الأسنان (وأمراض اللثة،)

معدل التغطية:

تم تحديد معدل التغطية:

%70 من التعريفة المرجعية الوطنية

%90 من التعريفة المرجعية للأمراض الخطيرة والمسببة للعجز التي تتطلب رعاية طويلة الأمد أو مكلفة بشكل خاص عند تقديم الخدمات في المؤسسات العمومية.

%80 من للأمراض الخطيرة والمسببة للعجز التي تتطلب رعاية لمدة طويلة أو مكلفة، أنشأ الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي نظامًا للإعفاء الجزئي أو الكلي من حصة التكاليف المتبقية للشخص المؤمن.

 

الأمراض طويلة الأمد والأمراض الخطيرة والمكلفة

بالنسبة للأدوية، يتم السداد بشكل مختلف اعتمادًا على ما إذا كانت حيوية أو جنيسة على النحو التالي:

في حالة عدم وجود دواء جنيس، يسدد المبلغ الأصلي فيما يتعلق بسعر شرائه؛

تسدد جميع الأدوية الجنيسة فيما يتعلق بسعرها؛

في وجود واحد أو أكثر من الأدوية الجنيسة، يتم سداد الأصل على أساس أقرب عام من حيث سعر الشراء.

كتبه د.محمد هاشم التيال